投诉表

您的意见有帮助

投诉

环境和食品处理问题的投诉表。

“*”表示必填字段

步骤 1 字，最多 2

隐

后续步骤：同步电子邮件插件

为了充分利用您的表单，我们建议您将此表单与电子邮件插件同步。要了解有关电子邮件附加选项的更多信息，请访问以下页面 (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/)。重要提示：在发布表单之前删除此提示。

你的资料

你的名字*

第一的最后的

你的地址

街道地址地址行 2 城市状态邮政编码

您的电子邮件地址*

输入电子邮件确认电子邮件

您的手机*

投诉的性质*

STOP：有人生病了吗？*

是的

不

隐

投诉信息

隐

访问日期

隐

参观时间

隐

投诉描述*

隐

财产或场所所有者的姓名（如果知道）

第一的最后的

隐

财产或场所所有者的电话号码（如果知道）

隐

物业或机构地址/公寓 #

街道地址地址行 2 城市状态邮政编码

隐

我们应该跟进您吗？*

是的，请联系我。

不，不需要跟进。

食源性疾病投诉

塔尔萨卫生局严肃对待所有关于食源性疾病的消费者投诉。我们的工作人员会调查因在塔尔萨县餐饮场所用餐而疑似导致食源性疾病的投诉。如果您因在塔尔萨县餐饮场所用餐和/或饮用后感到不适而提出投诉，请准备好回答有关您用餐经历的具体问题。填写问卷可能需要10分钟。您的身份和您提供的任何个人信息都将严格保密。报告食源性疾病有助于我们识别潜在的食源性疾病暴发。通过调查食源性疾病投诉，我们有机会协助餐饮服务行业确定最佳的食品安全规范，以预防食源性疾病暴发。.

症状*

描述

发病日期/时间

结束日期/时间

症状是否持续（是/否）

列出你正在经历的前5个症状

注意：人们常常会将自己的疾病与最近食用的食物或餐食联系起来。虽然有些细菌能在短时间内致病，但也有许多细菌需要长达 72 小时（3 天）或更长时间才会显现症状。报告食源性疾病时，请务必回忆起您的饮食史。检查人员查看您过去几天的饮食和就餐地点将对您有所帮助。请按时间顺序（从最近的到最远的）填写您用餐或购买食物的场所。.

访问日期

参观时间