ການຮ້ອງຂໍສໍາລັບການເປີດເຜີຍບັນທຶກສາທາລະນະ

ກະລຸນາຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ແບບຟອມນີ້ເພື່ອເຮັດການຮ້ອງຂໍການປ່ອຍບັນທຶກສາທາລະນະ (ຫົວຂໍ້ 51, §24a.1)

ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກການເກີດຫຼືການເສຍຊີວິດ
ຖ້າທ່ານຕ້ອງການສໍາເນົາໃບຢັ້ງຢືນການເກີດຫຼືການເສຍຊີວິດຂອງ Oklahoma, ກະລຸນາໄປຢ້ຽມຢາມ ບັນທຶກທີ່ສໍາຄັນ.

ບັນທຶກການສັກຢາປ້ອງກັນ
ຖ້າທ່ານຕ້ອງການບັນທຶກການສັກຢາປ້ອງກັນ, ໃຫ້ໄປຢ້ຽມຢາມ ລະບົບຂໍ້ມູນຂ່າວສານພູມຕ້ານທານຂອງລັດ Oklahoma.

ໃບອະນຸຍາດຈັດການອາຫານ
ຖ້າທ່ານຕ້ອງການສໍາເນົາໃບອະນຸຍາດຈັດການອາຫານຂອງທ່ານ, ໃຫ້ໄປຢ້ຽມຢາມ ທີ່ນີ້.

"*" ຊີ້ບອກຊ່ອງຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ

ປະເພດຂອງການບັນທຶກ*

ຕົວຢ່າງ: ການກວດສອບ, ແລະອື່ນໆ. ຢ່າໃຊ້ແບບຟອມນີ້ເພື່ອຂໍບັນທຶກການສັກຢາ. ເຂົ້າໄປເບິ່ງທີ່ www.tulsa-health.org/shotrecords ເພື່ອຮັບເອົາສິ່ງເຫຼົ່ານັ້ນ.

ວັນທີຂອງການບັນທຶກສາທາລະນະ

ຕົວຢ່າງ: ວັນທີສອບເສັງ, ກວດກາ, ແລະອື່ນໆ.

ຈຸດປະສົງຂອງການຮ້ອງຂໍ*

ການຄ້າ

ສື່ຂ່າວ

ນັກວິຊາການ

ຜູ້ຂຽນ

ຜູ້ເສຍພາສີ

ອື່ນໆ

ການຄາດຄະເນຂອງການດໍາເນີນຄະດີ

ເຈົ້າຂໍສຳເນົາບໍ?*

ແມ່ນແລ້ວ

ບໍ່

ຊື່ຂອງເຈົ້າ*

ທໍາອິດ ສຸດທ້າຍ

ອີເມວຂອງເຈົ້າ*

ທີ່ຢູ່ຂອງເຈົ້າ*

ທີ່ຢູ່ຖະຫນົນ ແຖວທີ່ຢູ່ 2 ເມືອງ ລັດ/ແຂວງ/ເຂດ ລະຫັດໄປສະນີ ປະເທດ

ຄວາມຄິດເຫັນເພີ່ມເຕີມ

ລາຍເຊັນ*

ບໍ່ມີຊື່

ໂທລະສັບ

ຊ່ອງຂໍ້ມູນນີ້ແມ່ນເພື່ອຈຸດປະສົງການກວດສອບ ແລະຄວນຈະຖືກປະໄວ້ບໍ່ປ່ຽນແປງ.

ພວກເຮົາມີ 10 ສະຖານທີ່ໃນທົ່ວ Tulsa County ທີ່ສະຫນອງການບໍລິການທີ່ຫຼາກຫຼາຍເພື່ອຊ່ວຍໃຫ້ທ່ານແລະຄອບຄົວຂອງທ່ານມີສຸຂະພາບດີ.

ອາຫານ