ကလေးများအတွက် ပထမဦးစွာ Program Referral

ကလေးများအတွက် ပထမအစီအစဉ် ရည်ညွှန်းချက် (EN)

"*" သည် လိုအပ်သော အကွက်များကို ညွှန်ပြသည်။

အကယ်၍ သင်သည် ဖောက်သည်တစ်ဦးကိုယ်စား လွှဲပြောင်းမှုပြုလုပ်ပါက၊ ကျေးဇူးပြု၍ ဤလိုင်းတွင် သင့်အမည်နှင့် အေဂျင်စီကို ပေးပါ။

နာမည်*

ပထမ နောက်ဆုံး

DOB*

အသက်*

ကျေးဇူးပြု၍ 200 နှင့် တူညီသော သို့မဟုတ် ထက်နည်းသော နံပါတ်တစ်ခုကို ထည့်ပါ။

မင်းရဲ့ Due Date က ဘယ်လောက်လဲ။*

ဒါက မင်းရဲ့ ပထမဆုံး ကိုယ်ဝန်လား။*

မင်းရဲ့ဆရာဝန်က ဘယ်သူလဲ ဒါမှမဟုတ် မင်းရဲ့ဆေးကုခန်းနာမည်ကဘာလဲ။*

သင့်တွင် ဆရာဝန် သို့မဟုတ် ဆေးပေးခန်းမရှိပါက "N/A" ဟုရိုက်ပါ

ဘယ်မှာကျောင်းတက်တာလဲ။*

လောလောဆယ် ကျောင်းမတက်ရသေးရင် "N/A" လို့ ရိုက်ထည့်ပါ

လိပ်စာ

လမ်းလိပ်စာ လိပ်စာလိုင်း ၂ မြို ပြည်နယ် စာတိုက်သင်္ကေတ

ဖုန်း*

အစားထိုးဖုန်း

မင်းကို ဖုန်းဆက်ဖို့ ဘယ်အချိန်က အကောင်းဆုံးလဲ။*

ငါတို့ မင်းကို ဆက်သွယ်လို့ ရမလား။

ဟုတ်ကဲ့၊ စာတိုနဲ့/သို့မဟုတ် ဖုန်းခေါ်ဆိုပါ။

ဟုတ်ကဲ့၊ မေးလ်ဖြင့်သာ

ဟုတ်ကဲ့ နည်းလမ်းအားလုံး OK

ဘာသာစကား

မသန်စွမ်းမှု

မျက်စိကန်းသော

နားမကြား

ဝှီးချဲ

တခြား

တစ်ခုမှ

သက်ဆိုင်သမျှကို ရွေးပါ။

အီးမေးလ်

ဤအကွက်သည် တရားဝင်ရန် ရည်ရွယ်ချက်အတွက်ဖြစ်ပြီး မပြောင်းလဲဘဲထားသင့်သည်။

သင်နှင့် သင့်မိသားစု ကျန်းမာနေစေရန် ဝန်ဆောင်မှုအမျိုးမျိုးကို ပေးဆောင်သည့် Tulsa ကောင်တီတစ်ခွင်တွင် ကျွန်ုပ်တို့တွင် နေရာ 9 ခုရှိသည်။