نموذج الشكوى

مدخلاتك تساعد

شكاوي

نموذج شكوى للمخاوف البيئية والتعامل مع الأغذية.

يشير "*" إلى الحقول المطلوبة

خطوة 1 من 2

مختفي

الخطوات التالية: مزامنة الوظيفة الإضافية للبريد الإلكتروني

لتحقيق أقصى استفادة من النموذج الخاص بك، نقترح عليك مزامنة هذا النموذج مع وظيفة إضافية للبريد الإلكتروني. لمعرفة المزيد حول خيارات الوظائف الإضافية للبريد الإلكتروني، قم بزيارة الصفحة التالية (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). هام: احذف هذه النصيحة قبل نشر النموذج.

معلوماتك

اسمك*

أولاً آخر

عنوانك

عنوان الشارع سطر العنوان 2 مدينة ولاية الرمز البريدي

عنوان بريدك الإلكتروني*

أدخل البريد الإلكتروني .تأكيد عنوان البريد الإلكتروني

هاتفك*

طبيعة الشكوى*

توقف: هل مرض أحد؟*

نعم

لا

مختفي

معلومات الشكوى

مختفي

موعد زيارة

مختفي

وقت الزيارة

مختفي

وصف الشكوى*

مختفي

اسم مالك العقار أو المنشأة (إذا كان معروفاً)

أولاً آخر

مختفي

رقم هاتف مالك العقار أو المنشأة (إن كان معروفاً)

مختفي

عنوان العقار أو المنشأة/الشقة #

عنوان الشارع سطر العنوان 2 مدينة ولاية الرمز البريدي

مختفي

هل يجب أن نتابع معك؟*

نعم، يرجى الاتصال بي.

لا، لا حاجة للمتابعة.

شكوى بشأن الأمراض المنقولة بالغذاء

تأخذ إدارة الصحة في تولسا جميع شكاوى المستهلكين المتعلقة بالأمراض المنقولة بالغذاء على محمل الجد. يحقق فريقنا في الشكاوى التي يُشتبه في تسببها بأمراض منقولة بالغذاء نتيجة تناول الطعام في منشأة غذائية بمقاطعة تولسا. إذا كنت تقدم شكوى بسبب إصابتك بمرض بعد تناول الطعام أو الشراب في منشأة خدمات غذائية بمقاطعة تولسا، يُرجى الاستعداد للإجابة على أسئلة محددة حول تجربتك. قد يستغرق الاستبيان ما يصل إلى 10 دقائق. ستبقى هويتك وأي معلومات شخصية تقدمها سرية تمامًا. يساعدنا الإبلاغ عن الأمراض المنقولة بالغذاء في تحديد حالات تفشي الأمراض المنقولة بالغذاء المحتملة. من خلال التحقيق في شكاوى الأمراض المنقولة بالغذاء، تُتاح لنا فرصة مساعدة قطاع خدمات الطعام في تحديد أفضل ممارسات سلامة الغذاء للوقاية من تفشي الأمراض المنقولة بالغذاء.

أعراض*

وصف

تاريخ/وقت البدء

تاريخ/وقت الانتهاء

هل الأعراض مستمرة (نعم/لا)

قم بإدراج الأعراض الخمسة الأولى التي تشعر بها

ملاحظة: غالبًا ما يربط الناس مرضهم بآخر طعام أو وجبة تناولوها. في حين أن بعض الجراثيم قد تسبب المرض في وقت قصير، إلا أن العديد منها قد يستغرق ظهوره ما يصل إلى 72 ساعة (3 أيام) أو أكثر. عند الإبلاغ عن مرضك المنقول بالغذاء، ضع في اعتبارك تاريخك الغذائي. من المفيد للمفتش مراجعة الطعام والأماكن التي تناولت فيها الطعام خلال الأيام القليلة الماضية. سجّل من الأحدث إلى السابق.

موعد زيارة

وقت الزيارة