Formulaire de réclamation

Votre contribution aide

Votre contribution et vos préoccupations sont importantes pour THD. Si vous avez constaté ou été témoin de pratiques de manipulation alimentaire dangereuses ou de conditions malsaines, veuillez remplir et soumettre le formulaire ci-dessous. Bien que les résultats des enquêtes THD soient accessibles au public, votre identité et vos autres informations personnelles restent strictement confidentielles.

Plaintes

Formulaire de plainte pour des préoccupations environnementales et liées à la manipulation des aliments.

"*" indique les champs obligatoires

Étape 1 sur 2

Caché

Étapes suivantes : synchroniser un module complémentaire de messagerie

Pour tirer le meilleur parti de votre formulaire, nous vous suggérons de synchroniser ce formulaire avec un module complémentaire de messagerie. Pour en savoir plus sur vos options de module complémentaire de messagerie, visitez la page suivante (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important : Supprimez cette astuce avant de publier le formulaire.

Vos informations

votre nom*

D'abord Dernier

Votre adresse

Adresse de la rue Adresse Ligne 2 Ville État Code postal

Votre adresse e-mail*

Entrez votre e-mail Confirmez votre email

Ton téléphone*

Nature de la plainte*

STOP : Quelqu'un est-il tombé malade ?*

Oui

Non

AVIS IMPORTANT:

Le ministère de la Santé de Tulsa prend au sérieux toutes les plaintes des consommateurs concernant les maladies d'origine alimentaire. Notre personnel enquête sur les plaintes soupçonnées d'être à l'origine de maladies d'origine alimentaire suite à un repas dans un établissement alimentaire du comté de Tulsa.

Si vous déposez une plainte parce que vous êtes tombé malade après avoir mangé et/ou bu dans un établissement de restauration du comté de Tulsa, veuillez appeler (918) 595-4300 Du lundi au vendredi entre 8h et 16h pour un entretien bref et strictement confidentiel. Lorsque vous appelez, soyez prêt à répondre à des questions spécifiques sur votre expérience. L'entretien peut durer jusqu'à 20 minutes. Les informations suivantes seront nécessaires pour démarrer l’enquête initiale.

Le nom, l'âge et les coordonnées de la ou des personnes tombées malades*
L'aliment et l'établissement alimentaire suspectés à l'origine de la maladie
Les symptômes que vous ressentez (comment ils ressemblent, fréquence, quand ils ont commencé, combien de temps ils ont duré)
Quoi et où avez-vous mangé pendant 3 jours avant de tomber malade
L'aliment et l'établissement alimentaire suspectés à l'origine de la maladie

*Votre identité et toutes les informations personnelles que vous fournissez resteront strictement confidentielles.

La déclaration des maladies d’origine alimentaire nous aide à identifier les éclosions potentielles de maladies d’origine alimentaire. En enquêtant sur les plaintes liées à des maladies d'origine alimentaire, nous avons l'occasion d'aider l'industrie de la restauration à identifier les meilleures pratiques en matière de sécurité alimentaire pour prévenir les éclosions de maladies d'origine alimentaire.

Informations sur la plainte

Date de visite

Heure de la visite

Description de la plainte*

Nom du propriétaire de la propriété ou de l'établissement (si connu)

D'abord Dernier

Numéro de téléphone du propriétaire de la propriété ou de l'établissement (si connu)

Adresse de la propriété ou de l'établissement/Appartement #

Adresse de la rue Adresse Ligne 2 Ville État Code postal

Devons-nous faire un suivi avec vous ?*

Oui, veuillez me contacter.

Non, aucun suivi n'est nécessaire.

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EMPLACEMENTS

Nous disposons de 10 sites dans le comté de Tulsa qui offrent une variété de services pour vous aider, vous et votre famille, à rester en bonne santé.