Healthy Start Referral

Healthy Start Referral

Ang "*" ay nagpapahiwatig ng mga kinakailangang field

Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan ng Ina

Pangalan ng Ina*
Address ng Ina*
Dapat ay buntis ang kliyente at nakatira sa isa sa sumusunod na 11 Tulsa County zip code: 74011, 74012, 74063, 74106, 74110, 74115, 74116, 74117, 74126, 74127 o 74127.
DOB ni Nanay
Email Address ng Ina
Mga Wikang Sinasalita
Mangyaring maglagay ng numerong mas mababa sa o katumbas ng 52.
Kapag naaangkop
Tinatayang Takdang Petsa ng Ina
First-time na Pagbubuntis?
Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga
Dahilan ng Referral (markahan ang lahat ng naaangkop)*
Nagre-refer sa Email ng Ahensya
Ang field na ito ay para sa mga layunin ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.
MGA LOKASYON

Mayroon kaming 9 na lokasyon sa buong Tulsa County na nag-aalok ng iba't ibang serbisyo para matulungan ka at ang iyong pamilya na manatiling malusog.

Lumaktaw sa nilalaman