Giới thiệu chương trình Children First

Giới thiệu Chương trình Trẻ em Đầu tiên (EN)

"*" biểu thị các trường bắt buộc

Nếu bạn đang giới thiệu thay mặt cho khách hàng, vui lòng cung cấp tên và đại lý của bạn trong dòng này:

Tên*

Đầu tiên Cuối cùng

ngày sinh*

Tuổi*

Vui lòng nhập số nhỏ hơn hoặc bằng 200.

Ngày đáo hạn của bạn là ngày nào?*

Đây có phải là lần mang thai đầu tiên của bạn?*

Bác sĩ của bạn là ai hoặc tên phòng khám y tế của bạn là gì?*

Nếu bạn không có bác sĩ hoặc phòng khám y tế, vui lòng gõ "N/A"

Bạn học trường nào?*

Nếu bạn hiện không đi học, vui lòng nhập "N/A"

Địa chỉ

Địa chỉ đường phố Địa chỉ 2 Thành phố Tình trạng Mã Bưu Chính

Điện thoại*

Điện thoại thay thế

Thời gian nào trong ngày là tốt nhất để gọi cho bạn?*

Chúng tôi có thể liên lạc với bạn được không?

Có, bằng tin nhắn và/hoặc cuộc gọi điện thoại

Có, chỉ qua đường bưu điện

Có, tất cả các phương pháp đều ổn

Ngôn ngữ

Khuyết tật

Mù

Điếc

Xe lăn

Khác

Không có

Chọn tất cả những gì áp dụng

Điện thoại

Trường này dành cho mục đích xác thực và không được thay đổi.

Chúng tôi có 9 cơ sở trên khắp Quận Tulsa cung cấp nhiều dịch vụ khác nhau để giúp bạn và gia đình luôn khỏe mạnh.